陪诊服务知情同意书.docx

陪诊服务知情同意书

一、服务主体与基础信息确认

1.委托人（甲方，服务需求方）信息确认

姓名：___________身份证号：______________________联系电话：______________________

紧急联系人姓名：___________联系电话：______________________与服务对象关系：___________

现住址：____________________________________________________

□本次服务对象为甲方本人□本次服务对象为第三方，第三方信息如下：

服务对象姓名：___________身份证号