科室主任怎么建立DRG病例讨论和复盘机制-深度调研报告.docx

DRG病例讨论和复盘机制|深度调研报告

第PAGE1页

科室主任怎么建立科室内部的

DRG病例讨论和复盘机制

——深度调研报告

三轮顺序调研：综合检索→学术深挖→交叉验证

调研周期：2026年6月

信息源质量覆盖A—C级（A级最可信）

执行摘要

DRG病例讨论和复盘机制，已经从“可选的质量改进工具”升级为“必选的合规风控底线”。这一判断并非危言耸听，而是基于三条硬事实：2025年全国追回医保基金342亿元；《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》自2026年4月起将“高套或低编病种编码”明确定性为违法行为；国家医保局《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030年）》提出“十五五”期间力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。在外部监管趋严的背景下，科室主任如果不建立制度化的病例讨论和复盘机制，编码偏差就在所难免，而编码偏差在现行法律框架下，已从“技术错误”升级为“法律风险”。

本轮深度调研采用三轮顺序调研方法（综合检索→学术深挖→交叉验证），覆盖国家医保局政策文件、行业实证案例（南方医院赣州医院首页数据治理、青海大学附属医院特例单议实践、攀枝花市国家级试点）、学术理论框架（质量控制、激励相容、合规治理三学派）以及全国特例单议运行数据（243.47万例申报、85%成功率）。调研发现，建立DRG病例讨论和复盘机制的核心路径可归纳为“压力-机制-操作”三