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随访服务满意度问卷

本问卷用于系统性评估各类机构提供的随访服务质量，收集服务对象的真实体验与需求，问卷采用匿名填写方式，所有数据仅用于服务质量持续改进，严格保护填写者个人隐私，请您根据实际体验客观填写。

第一部分基本信息

（所有选项请在对应□打“√”，横线处请根据实际情况填写）

1.您的性别：

□男□女□不愿透露

2.您的年龄阶段：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专/职高□大专/本科□硕士及以上

4.您本次接受随访对应核心服务类型：

□门诊常见病诊疗后随访□住院手术/大病出