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冠心病护理查房(含病例分析)

第一章病例资料与入院评估

1.1患者基本信息

项目

内容

姓名

张某某

性别

男

年龄

62岁

住院号

2024-05-18-003

入院时间

2024-05-1809:30

主诊医师

李××主任医师

责任护士

王××主管护师

1.2主诉与现病史

患者于入院前4小时无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，向左肩及下颌放射，伴大汗、恶心，含服速效救心丸5粒后症状未缓解，由120送入急诊。急诊心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3–0.4mV，cTnI2.8ng/mL，诊断为“急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”。予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg嚼服，肝素4000U静推后绕行CCU直接入导管室，行急诊PCI。术中发现右冠状动脉（RCA）近段完全闭塞，置入3.0×24mm药物洗脱支架1枚，TIMI血流恢复3级。术后第2天转入心内科普通病房继续治疗。

1.3既往史与危险因素

项目

内容

高血压

确诊10年，最高180/110mmHg，平素口服氨氯地平5mgqd，控制欠佳

2型糖尿病

确诊8年，空腹血糖波动7–10mmol/L，口服二甲双胍0.5gbid

血脂异常

未规律监测，入院LDL-C3.6mmol/L

吸烟史

吸烟指数800（40包年），已戒2天

家族史

父亲65岁猝死，病因不详

1.4入院查体