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中医科针灸推拿安全记录

一、患者基础信息与准入评估记录规范

在中医科针灸推拿的临床实践中，安全记录的首要环节是建立详尽且准确的患者基础信息档案。这不仅是对患者负责，更是医疗行为合法性与可追溯性的基石。每一份安全记录的起始，必须涵盖患者的核心身份识别信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系电话以及医保类型。尤为重要的是，必须记录患者的既往病史，特别是出血性疾病史（如血友病、血小板减少症）、心血管疾病史（如安装心脏起搏器、严重心律失常）、糖尿病史以及精神神经系统病史。对于女性患者，必须详细记录月经史、妊娠状态及备孕情况，这是决定是否能够选用特定穴位（如三阴交、合谷、至阴等）及特定手法的关键依据。

在准入评估阶段，记录内容需深入体现中医“四诊”合参的评估结果。望诊记录应详细描述患者的神色、体态及局部施术部位的皮肤状态，明确是否存在破损、感染、溃疡或瘢痕组织。闻诊记录需留意患者的语音、呼吸气味及体味。问诊记录则要聚焦于主诉、现病史的详细起病过程、治疗经过及过敏史，特别是对金属、酒精、艾烟或特定草药的过敏情况。切诊记录应详细记录脉象特征及舌象，包括舌质、舌苔、舌下络脉的具体形态，为后续的辨证施治提供客观依据。

此外，风险评估记录是准入评估的核心。医师需在记录中明确标注患者的“晕针”、“晕血”风险等级，以及是否存在“自发性出血”倾向。对于高龄患者（通常指75岁以上）或极度体弱者，必须记录其具体