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锁骨骨折病历模版

姓名：性别：年龄：岁民族：籍贯：职业：婚姻状况：工作单位：住址：联系电话：入院时间：年月日时分病史陈述者：与患者关系：病史可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠记录时间：年月日时分

主诉

外伤后左/右侧锁骨区疼痛、肩关节活动受限小时/天

现病史

患者缘于入院前小时/天，因（摔倒时左/右侧肩部直接着地/车祸外力撞击左/右侧肩部/重物砸伤左/右侧肩部/高处坠落左/右侧肩部受力/刀刺伤左/右侧锁骨区）致伤，受伤后立即出现左/右侧锁骨区持续性剧烈胀痛，活动左/右侧肩关节或触碰患处时疼痛明显加重，伤后随即出现左/右侧锁骨区肿胀，左/右侧肩关节活动受限，无法自主抬起患肢完成日常动作。受伤后□未出现皮肤破损□出现左/右侧锁骨区皮肤裂伤，活动性出血量约ml，伤后□无昏迷、头痛、恶心、呕吐□出现一过性昏迷，持续时间约分钟，苏醒后无逆行性遗忘□无胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血□出现胸闷、轻度呼吸困难□无腹痛、腹胀、便血□无左/右侧上肢麻木、肌力下降、活动消失□出现左/右侧上肢部分区域皮肤麻木、手指活动无力。伤后患者□未行任何处理，急来我院就诊□于外院就诊，行左/右侧锁骨正斜位X线检查提示左/右侧锁骨骨折，断端移位明显，为进一步治疗转入我院。患者自受伤以来，精神状态，未进食/少量进食，大小便□已排□未排，体重无明显变化。

既往史

既往健康状况：