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肢体功能评估表.docx

肢体功能评估表.docx

    肢体功能评估表

    一、基本信息

    姓名：性别：□男□女年龄：岁身高：cm体重：kgBMI：

    评估日期：评估科室：评估人员：临床诊断：

    疾病类型：□脑卒中□脑外伤□脊髓损伤□骨关节损伤□周围神经损伤□退行性骨关节病□脑瘫□小儿麻痹后遗症□其他

    发病/手术时间：既往史：□高血压□糖尿病□心脏病□骨关节病史□其他目前治疗方案：

    二、评估前准备与禁忌症排查

    1.评估环境要求：环境温度控制在22~26℃，相对湿度50%~60%，评估场地净空间不小于3m×3m，地面铺设防滑垫，配备可移动座椅、扶手防护装置与应急防护垫。

    2.评估设备要求：经校准的通用量角器（精

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