贫困户意外受伤住院报销申请书.docx

贫困户意外受伤住院报销申请书

一、申请人及家庭基本信息

1.1个人身份信息

XXX，男，1984年6月12日出生，居民身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，户籍地：XX省XX市XX县XX镇XX村XX组17号，常住地与户籍地一致，系XX村2017年纳入的建档立卡贫困户，2020年实现稳定脱贫，202X年10月因本次意外受伤产生大额医疗支出，经村“两委”、驻村工作队排查核实纳入脱贫不稳定户管理，纳入文号为XX镇政发〔202X〕47号。202X年度已按规定缴纳城乡居民基本医疗保险、大病保险，同步参保防返贫致贫补充保险，所有保险待遇均在有效期内。本人联系电话：13XXXXXXXXX，帮扶责