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陕西省护理病历书写规范2025版最新

本规范依据《中华人民共和国护士条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》《护理文书书写基本规范（2023年版）》，结合陕西省临床护理工作实际修订，适用于陕西省行政区域内各级各类医疗机构（含公立、民营医疗机构，基层医疗卫生机构）的护理病历书写及管理工作，是护理病历质量评价的统一标准。

1.基本原则

1.1客观真实：护理病历记录内容应当以患者实际病情、护理措施落实情况为依据，如实反映护理工作全过程，严禁虚构、夸大、隐瞒病情，严禁伪造、隐匿、销毁护理病历。

1.2准确及时：记录内容表述精准、数据无误，采用国家统一医学术语、度量衡单位，记录时间符合时限要求：急危重症患者抢救结束后应当在6小时内据实补记护理记录，标注“补记”标识，时间精确到分钟；门急诊首诊护理评估普通患者10分钟内完成，急危重症患者5分钟内完成；住院患者入院评估普通患者2小时内完成，急危重症患者30分钟内完成。

1.3完整规范：护理病历应当包含规定的全部内容，文书格式统一、项目填写齐全，无漏项、缺项，书写清晰、签名可辨。

1.4动态连续：护理记录应当体现患者病情变化的动态过程，反映护理措施的连续性，不同班次、不同护理阶段的记录衔接顺畅，前后呼应。

1.5权责清晰：护理病历记录人对记录内容的真实性负责，带教护士对实习、规培、进