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(2026年)个案护理比赛优秀案例全文

患者张XX，女，82岁，因“反复咳嗽咳痰伴喘息10年，加重伴发热3天”于2026年3月12日收入我院呼吸内科。患者入院时神志模糊，呼之能睁眼但不能正确应答，由家属轮椅推入病房，主诉近3天咳嗽咳痰加重，痰液呈黄色脓性，不易咳出，伴胸闷喘息，活动后明显，同时出现发热，最高体温39.2℃，自行服用布洛芬后体温下降不明显，家属发现患者进食量较前减少一半，骶尾部皮肤发红伴破溃，遂紧急送院。

一、入院病情评估

（一）一般资料

患者丧偶，育有1女，目前由女儿全职照顾，家庭经济状况中等，医保类型为职工医保。患者长期居住于市区老旧小区，无吸烟饮酒史，过敏史：青霉素皮试阳性。

（二）既往病史

患者确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD）10年，规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μg）每日2次，但近1年因认知障碍，常忘记用药；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5g每日2次，血糖控制不佳，空腹血糖波动在9.0-12.0mmol/L；阿尔茨海默病（中度）病史3年，近半年出现记忆力严重减退，定向力障碍，不能自主进食、如厕；高血压病史5年，口服缬沙坦80mg每日1次，血压控制在130-150/80-90mmHg；2024年因股骨颈骨折行人工髋关节置换术，术后长期卧床，需家属协助翻身。

（三）入院时身体评估

T：39.0℃，P：112次/分，R：28次/分，BP：