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阑尾炎切除术（腹腔镜）知情同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

身份证号：________________________联系电话：________________________住址：________________________

过敏史：□无□药物过敏（具体药物：__________）□食物过敏（具体食物：__________）□其他过敏：__________

术前诊断：□急性单纯性阑尾炎□急性化脓性阑尾炎□急性坏疽/穿孔性阑尾炎□阑尾周围脓肿□慢性阑尾炎急性发作□其他：__________

诊断依据：1.症状：转移性右下腹痛/右下腹痛____小时，伴随□恶心呕吐□发热（最高体温____℃）□腹泻□乏力；2.体征：麦氏点压痛□是/□否，反跳痛□是/□否，腹肌紧张□是/□否；3.辅助检查：血常规提示白细胞____×10^9/L，中性粒细胞占比____%；腹部超声/CT提示阑尾增粗（直径____mm）□是/□否，阑尾周围渗出□是/□否，粪石嵌顿□是/□否，腹腔积液□是/□否。目前急性阑尾炎临床诊断符合率90%-95%，腹部CT诊断敏感度92%-98%、特异度93%-99%，不存在100%的术前诊断准确率。

一、治疗方案选择及手术必要性说明