住院病历书写范文课件.pptVIP

1住院病历书写规范宜昌市第一人民医院万迪礼

2住院病历基本要求（一）1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。2、书写病历时，除医嘱需要“取消”（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写包括上级医师修改在内，一律使用蓝黑墨水。3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3住院病历基本要求（二）4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。5、除日常病程记录可由实习医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。

4住院病历基本要求（三）6、实习医务人员：7、试用期医务人员：8、进修医务人员：9、经治医师：指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师

5住院病历基本要求（四）10、根据有关规定，实习医务人员和试用期医务人员，以及在本院尚未取得处方权的进修医务人员，只能书写病历的日常病程记录部分，且需上级医师审阅、修改并签名。11、上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辨