重睑术后病历模版.docxVIP

重睑术后病历模版

一般项目

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：

籍贯：职业：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

身份证号：联系电话：

住址：

就诊日期：年月日手术日期：年月日

记录日期：年月日病史陈述者：可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

主诉

重睑形态不佳要求修整/先天性单睑要求行重睑成形术天。

现病史

患者天前发现自己为单睑/[若为修复则填写：年前于机构行重睑成形术]，自觉重睑形态不佳（具体表现：□双侧不对称□重睑过宽□重睑过窄□上睑皮肤松弛遮盖重睑□三眼皮畸形□上睑凹陷□疤痕明显□睁眼乏力□其他：），影响面部美观，无眼部疼痛、畏光、流泪，无视力下降、视物重影，无眼睑活动障碍，为求改善外观来我院要求手术，门诊以“□先天性单睑□重睑术后形态不佳□上睑皮肤松弛□内眦赘皮”收入院/安排门诊手术，患者自发病以来，精神食欲可，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往身体健康状况：□良好□一般□较差

既往疾病史：□高血压病程年，规律服药控制血压：□是□否，目前血压控制在~mmHg；□糖尿病病程年，规律服药/胰岛素控制：□是□否，目前空腹血糖mmol/L；□心脏病□脑血管疾病□眼部疾病：□青光眼□白内障□干眼症□睑缘炎□结膜炎□角膜炎□其他：；□出血性疾病□自身免疫性疾病□瘢痕疙瘩病史□其他：