编码拒付举证责任调研_简版.docx

病案编码与实际诊疗不一致被医保拒付后的

举证责任分配与院内责任分解

调研报告（简版）

调研报告（简版）

第一章调研总述与整体现状

一、调研背景

DRG/DIP支付改革全面推进后，病案编码不再是单纯的统计工具，而成为直接决定医保支付金额的核心要素。主要诊断选择、手术操作编码、CC/MCC附加诊断的每一个编码决策，都通过分组器映射为具体的支付标准。编码与支付的高度绑定，使得编码错误不再是技术层面的失误，而是直接触发医保拒付、稽核扣款甚至行政调查的合规风险事件。2024年以来，各地医保经办机构对编码高套、低编、错编的稽核力度持续加大，编码缺陷导致的拒付已从偶发事件演变为常态化管理风险。

二、调研范围

本报告聚焦医保管理与医疗质量两大模块。医保管理模块审视编码拒付后的外部法律关系——医院与医保经办机构之间的举证责任分配、申诉路径与法律分界；医疗质量模块聚焦院内编码质控——编码错误的类型与根源、质控闭环建设与信息化手段。两大模块的交汇点在于：外部举证能否成功，取决于院内质控痕迹是否完整；院内责任能否合理分解，取决于外部法律框架是否清晰。

三、整体现状

全国范围内编码缺陷率处于高位。根据某省级病案质控中心对2398份出院病案的抽查结果，编码缺陷率为46.87%【数据来源：省级病案质控中心2024年抽查报告；验证等级：B级——单省数据，样本量尚可】。DRG入组异常中，0000组（未入组）67.