病案编码与医保拒付举证责任调研报告.pptxVIP

2026/07/09病案编码与医保拒付举证责任汇报人：平淡是真

目录调研背景与现状痛点医保管理：举证责任分配与应对机制医疗质量：编码质控与协同机制落地保障与长效管理机调研背景与现状痛点01

调研背景：支付改革的核心逻辑编码即支付政策背景DRG/DIP支付方式改革已从试点走向全面落地截至2025年底，全国已有282个统筹地区启动DRG/DIP付费，覆盖所有符合条件的一级及以上定点医疗机构核心逻辑诊断编码直接决定分组结果手术操作编码决定结算金额三大模糊地带哪些情形下举证责任在医保端、哪些在院方编码错误与骗保的法律界限如何划定院内医生、编码员、医保科各担何责

行业现状：三重困境50%编码缺陷率居高不下主要诊断编码缺陷率接近50%手术操作编码问题更为突出67.4%手术操作问题占比某省医保局2024年DRG运行分析报告医保拒付集中在0000组（无效分组）QY组（歧义组）集中爆发院内责任分解缺位多数医院未建立编码拒付责任认定制度医生自证清白现象普遍编码员与临床医生互相推诿，医保科被动兜底

医保管理：举证责任分配与应对机制02

法律框架：双层架构与协议约束国务院令第735号《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条定点医药机构应向医疗保障经办机构如实出具相关文书和票据，不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料第十六条定点医药机构应按规定如实向医疗保障经办机构传送有关信