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有限空间作业审批及气体检测记录表

表一：有限空间作业安全审批表

项目名称

作业编号

作业地点

作业班组

有限空间类型

□检查井□化粪池□地下室□水池/水箱□管沟/管廊□设备机房□其他：________

作业内容

计划作业时间

____年__月__日__时__分至__时__分

实际作业时间

____年__月__日__时__分至__时__分

作业人员

专职监护人

联系电话

作业人数

人

一、作业风险辨识（可多选）

□缺氧窒息□有毒有害气体（硫化氢/一氧化碳等）□可燃气体爆炸□积水淹溺□坍塌滑坡□触电伤害□机械伤害□其他隐患：________________________

二、安全防护措施落实情况

防护项目

落实情况（√/×）

具体说明

物理隔离（阀门关闭/盲板封堵）

强制机械通风（防爆风机）

通风时长：____分钟

作业前气体检测

现场警示围挡+警示标识

个人防护用品（安全绳/防毒面具等）

应急救援器材（三脚架/急救箱等）

防爆低压照明/临时用电防护

三、气体检测数据（合格标准：O?19.5%-23.5%；有毒/可燃气体不超标）

检测时间

氧气含量（%）

硫化氢（mg/m3）

一氧化碳（mg/m3）

可燃气体（%LEL）

检测结论

检测人

□合格□不合格

四、逐级审批签字

岗位

签字

审批意见

日期

班组长

施工员

安全员

技术负责人

项目经理