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有限空间作业监护记录

工程名称：___________________________编号：YXKJ-____-____

一、工程及作业基本信息

施工单位（总包）

___________________________

监理单位

___________________________

建设单位

___________________________

作业班组

___________________________

作业地点

___________________________（精准标注：地下室/管道井/化粪池/基坑深井/设备机房等）

有限空间类型

□密闭设备□地下有限空间□地上有限空间□其他：___________

作业内容

___________________________（如：清理、维修、焊接、防腐、检测等）

作业人数

______人

现场监护人

___________________________

作业开始时间

____年__月__日__时__分

作业结束时间

____年__月__日__时__分

二、作业前安全检测及准备核查

检测项目

检测标准值

检测数值

检测结果（合格/不合格）

氧气浓度

19.5%～23.5%

___________

___________

可燃气体浓度

≤爆炸下限10%

___________

____