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带状疱疹神经痛后遗症量表

一、一般基础资料采集表

1.人口学基本信息

性别：□男□女年龄：岁身高：cm体重：kgBMI：kg/m2民族：职业：文化程度：□文盲/小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶居住情况：□独居□与家人同住□养老机构居住联系方式：

2.既往基础病史

高血压：□是□否，病程年，控制情况：□良好（血压持续140/90mmHg）□一般（血压波动140-159/90-99mmHg）□不佳（血压持续≥160/100mmHg）

2型糖尿病：□是□否，病程年，近3个月糖化血红蛋白：%，控制情况：□良好（HbA1c7%）□一般（HbA1c7%-9%）□不佳（HbA1c9%）

冠状动脉粥样硬化性心脏病：□是□否

脑血管疾病（脑梗死/脑出血）：□是□否

免疫功能异常（长期使用激素/免疫抑制剂、HIV感染、系统性红斑狼疮等）：□是□否，疾病名称：

恶性肿瘤病史：□是□否，患病时间年月，治疗情况：□根治术后未复发□带瘤生存□进展期

外伤手术史：□是□否，手术名称：，手术时间：年月

药物过敏史：□是□否，过敏药物名称：

3.带状疱疹及PHN疾病信息

（PHN定义：带状疱疹皮疹愈合后受累神经支配区域持续超过3个月的疼痛，纳入评估范围）

出疹时间：年月初始疼痛出现时间：年月确诊P