实验室意外事故和职业暴露预防处理记录表.docxVIP

卫生管理-xxxxxxx(版本号：a.1)

实验室意外事故和职业暴露预防处理记录

部门

暴露人姓名

发生时间

发生地点

接触暴露

1.皮肤

无破损□有破损□

2.粘膜□

3.接触部位

4.接触面积cm2

5.暴露量和时间

量小暴露时间短□量大暴露时间长□

6.污染物来源

血液□其他：

针刺或锐器

割伤

1.何种器械

空心针□实心针□其他器械：

2.损伤程度、危险度

表皮擦伤、针刺

低危□

伤口较深、器皿上可见血液高危□

3.污染物来源

血液□其他：

暴露后

紧急处理

1.清水冲洗□

2.冲洗时间

3.是否使用肥皂

是□否□

4.是否挤出伤处血液是□否□

5.消毒药物

暴露源情况

实验样本

单一样本□

病毒检测结果

混合样本□

病毒检测结果

暴露源

严重程度

1.轻度□

2.重度□

3.不明□

暴露级别评估

1.一级暴露□

2.二级暴露□

3.三级暴露□

暴露者评估

是否接种过乙肝疫苗

是□

否□

评估人：

暴露后预防性治疗方案

是否需要预防性用药是□否□

使用何种药物及用量

开始及停止用药时间

暴露后症状

症状持续时间

血清学检查

（检测项目

HIV、HBV、HCV、TP）

暴露当天结果

4周结果

8周结果

12周结果

6个月后结果

结论

暴露后未感染□

暴露后感染□

备注

填表人/日期

审核人/日期