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一级护理跌倒风险未每班复评质控案例

一、案例背景与问题陈述

在临床护理工作中，患者安全始终是医疗质量管理的核心与底线。跌倒/坠床作为医院不良事件中的高频事件，不仅可能导致患者身体损伤、延长住院时间，增加医疗费用，甚至可能引发医疗纠纷，对医院的声誉和经济效益造成双重打击。尤其是针对一级护理患者，其病情变化快、自理能力受限、依赖性强，跌倒风险显著高于普通患者。因此，严格执行“跌倒/坠床风险评估”制度，并落实“高危患者每班复评”机制，是预防跌倒发生的关键屏障。

本次质控案例聚焦于某神经内科病区发生的一起典型护理缺陷事件：一名被评定为高风险跌倒的一级护理患者，在连续两个护理班次中未进行跌倒风险复评，最