康复科病历脑出血偏瘫入院记录.docxVIP

康复科入院记录

一、基本情况

姓名：张三性别：男年龄：xx岁婚姻：已婚民族：汉职业：退休出生地：xx省xx市现住址：xx市xx区xx路xx号入院日期：xxxx年xx月xx日记录日期：xxxx年xx月xx日病史陈述者：患者本人及家属（可靠程度：基本可靠）

二、主诉

脑出血后左侧肢体活动不利、言语不清xx天。

三、现病史

患者于xx天前（xxxx年xx月xx日）在家中无明显诱因（或有明确诱因，如：情绪激动/劳累后）突然出现头痛、头晕，随即摔倒，左侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊不清，口角向右歪斜，无恶心呕吐，无意识障碍，无抽搐。家属急送当地医院，行头颅CT检查示：右侧基底节区脑出血（出血量约x.x毫升）。急诊予脱水、降颅压、营养神经、控制血压及对症支持治疗（具体药物及剂量不详）。患者病情逐渐稳定，头痛头晕缓解，但左侧肢体活动不利及言语不清改善不明显。为求进一步康复治疗，今日由家属轮椅推入我院，门诊以“脑出血后遗症（左侧偏瘫）”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便基本正常，近期体重无明显变化。

四、既往史

平素体健（或详细记录既往疾病史）。有高血压病史xx年，最高血压xx/xxmmHg，长期口服“xx降压药”（如：硝苯地平缓释片），血压控制尚可（或控制不佳）。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，