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急诊留观床栏未上锁患儿坠床处置报告

一、事件背景与基本情况概述

202X年X月X日夜间22时15分，我院急诊科留观病房发生一起患儿坠床不良事件。该事件性质属于护理安全类意外事件，虽未造成患者严重解剖学损伤或永久性生理功能障碍，但暴露出急诊留观区域在设施设备管理、陪护人员安全宣教以及护理巡视观察等环节存在系统性漏洞。本报告旨在通过对事件经过的还原、处置过程的复盘、根本原因的深度剖析以及整改措施的制定，全面梳理此次事件的始末，以期为医院护理质量安全管理提供可借鉴的改进方案，杜绝类似事件的再次发生。

事发时，急诊科处于夜间接诊高峰期后段，留观病房内收治患儿共计18人，其中重症患儿3人。涉及患儿基本信息如下：姓名（隐去），性别：男，年龄：3岁2个月，体重：14.5公斤；主要诊断为“急性支气管炎伴高热惊厥待排”，于当日19时30分由急诊抢救室转入留观病房3床治疗。患儿神志清楚，精神反应稍弱，因高热不适伴有烦躁不安，静脉留置针保留于左手背，输注头孢类抗生素及补液治疗。陪护人员为患儿母亲（28岁）及祖母（62岁），两人均在床旁陪护。

二、事件详细经过与时间轴还原

为准确还原事件真相，护理部质控小组通过调取急诊留观病房监控录像、查阅护理记录单、当面访谈当班医护人员及患儿家属，构建了以下详细的事件时间轴：

22:00：当班护士李某进行夜间护理巡视，重点观察输液滴速及患者面色。巡视至3床时，患儿正在睡