放疗反应评估表.docxVIP

放疗反应评估表

一、基本信息模块

项目

具体内容

填写说明

患者标识

姓名：性别：□男□女年龄：岁住院号/门诊号：

与医院信息系统一致，门诊患者需留存有效联系方式

肿瘤相关信息

病理诊断：临床分期：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期原发灶部位：转移部位：□无□骨□肺□肝□脑□淋巴结□其他：

附病理报告编号，分期参照AJCC第8版TNM分期标准

放疗相关信息

放疗技术：□常规放疗□三维适形放疗(3D-CRT)□调强放疗(IMRT)□容积调强放疗(VMAT)□立体定向放疗(SBRT/SRS)□质子重离子放疗放疗部位：□头颈部□胸部□腹部□盆腔□四肢□中枢神经系统□全身照射总处方剂量：Gy分割剂量：Gy/次计划分割次数：次当前完成次数：次联合治疗方案：□单纯放疗□同步化疗□序贯化疗□靶向治疗□免疫治疗□内分泌治疗□其他：既往放疗史：□无□有：部位，剂量Gy，间隔时间年

联合化疗需注明药物名称、剂量、给药周期；靶向/免疫治疗需标注药物通用名及用药频次

基线评估信息

基础疾病：□无□高血压□糖尿病□慢性阻塞性肺疾病□慢性肝炎/肝硬化□慢性肾功能不全□自身免疫病□其他：体力状况评分：ECOG分KPS分既往过敏史：□无□有：基线实验室检查：白细胞×10?/L，中性粒细胞×10?/L，血红蛋白g/L