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儿科住院病历书写模板范文

姓名：张某某

性别：男

年龄：[具体岁数]岁

民族：汉族

婚姻状况：未婚

出生地：[具体省市]

职业：散居儿童

入院时间：202X年X月X日10:30

记录时间：202X年X月X日11:00

病史陈述者：患儿母亲（可靠）

主诉

发热伴咳嗽6天，加重伴气促2天。

现病史

患儿于6天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈不规则热型，无寒战及惊厥。伴阵发性连声咳嗽，非痉挛性，有痰不易咳出，无犬吠样及鸡鸣样回声。发病以来，曾于院外口服“布洛芬混悬液”及“阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂”（具体剂量不详）治疗3天，体温可暂时下降，但易反复，咳嗽无明显缓解。

2天前，患儿上述症状加重，体温持续波动在38.5℃-39.0℃之间，咳嗽频次增加，出现气促，静息状态下可见呼吸急促，伴精神萎靡，纳差，偶有烦躁不安。无呕吐及腹泻，无皮疹，无关节肿痛。为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊查血常规提示白细胞计数升高，中性粒细胞比例为主；CRP45mg/L；胸部X线片示右下肺大片高密度阴影。门诊以“重症肺炎”收住入院。

自发病以来，患儿精神欠佳，食欲明显下降，近2日睡眠不安，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

平素体质较弱，易患“上呼吸道感染”，每年约4-5次。

既往无肺炎、哮喘、麻疹、百日咳、水痘等传染病史。

无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种按国家规