放疗不良反应评估表.docxVIP

放疗不良反应评估表

一、评估基本信息模块

项目

具体内容

填写说明

患者基础信息

姓名：性别：□男□女年龄：岁住院号/门诊号：联系电话：

需与病案系统信息核对一致，确保身份可追溯

肿瘤相关信息

肿瘤病理类型：临床分期：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期原发灶部位：转移灶部位：□无□骨□肺□肝□脑□淋巴结□其他：

依据病理报告、影像学检查结果填写，分期采用AJCC第8版分期标准

放疗相关信息

放疗技术：□常规放疗□三维适形放疗（3D-CRT）□调强放疗（IMRT）□容积调强放疗（VMAT）□立体定向放射治疗（SBRT/SRS）□质子重离子放疗放疗部位：□头颈部□胸部□腹部□盆腔□四肢□中枢神经系统□全身照射总处方剂量：Gy单次分割剂量：Gy/次放疗频次：次/周已完成放疗次数：次累计照射剂量：Gy合并治疗：□无□同步化疗□靶向治疗□免疫治疗□内分泌治疗□手术（术前/术

同步化疗需填写药物名称、剂量、用药周期；靶向/免疫治疗需标注药物类别、用药起始时间，明确与放疗的时间重叠关系

基础疾病史

□无□高血压□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□慢性肾功能不全□肝硬化□自身免疫性疾病□其他：既往放疗史：□无□有（部位：剂量：Gy间隔时间：年）

基础疾病需标注患病年限、当前控制情况，如糖尿病需填写近期空腹