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“院感”质量管理与持续改进方案

为有效降低医院感染发生率、保障医疗安全、维护患者及医务人员职业健康，院感质量管理与持续改进工作以《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染预防与控制评价规范》等国家及行业法规文件为核心依据，构建全流程、全岗位、全主体的管控体系，明确各阶段管控指标、责任主体、改进路径与考核机制，确保各项感控措施落地见效，切实防范院感风险事件发生。

首先构建三级院感管理责任体系，明确各层级、各部门的感控责任。第一层为医院感染管理委员会，由医院主要负责人任主任，分管医疗、护理工作的副院长任副主任，成员涵盖医务部、护理部、院感管理科、检验科、药学部、后勤管理部、设备管理部、信息中心及各临床科室主任、重点医技科室负责人，每季度至少召开1次专题会议，审议年度感控工作计划、质量指标完成情况、重大感染事件处置方案，协调解决跨部门感控工作难点，委员会决议形成书面纪要下发至各责任部门落实，每半年跟踪一次决议落实成效。第二层为院感管理科，作为专职感控管理部门，按照每200张实际开放床位至少配备1名专职感控人员的标准配齐人员力量，专职感控人员中临床医师占比不低于30%，护理人员占比不低于40%，同时配备至少1名公共卫生、1名检验专业背景的专职人员，所有专职感控人员均需经过省级以上感控专业培训并考核合格后方可上岗，每年参加继续医学教育学分不少于25学分，其中Ⅰ类学分不少