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儿科住院病历书写模板范文10岁

姓名：张某某

性别：男

年龄：10岁

民族：汉族

婚姻状况：未婚

出生地：XX省XX市

职业：学生

入院时间：2023年10月24日10:30

记录时间：2023年10月24日11:45

病史陈述者：患儿母亲（可靠）

主诉

发热伴咳嗽7天，加重伴气促2天。

现病史

患儿于7天前无明显诱因出现发热，体温最高波动在39.2℃-40.0℃之间，呈不规则热型，发热时无明显畏寒及寒战，偶有惊厥表现（家属诉在家中曾有一次短暂的双眼凝视、呼之不应，持续约1分钟自行缓解）。伴阵发性连声咳嗽，较为剧烈，咳嗽时有面色涨红，非犬吠样或鸡鸣样，有痰不易咳出，夜间及晨起咳嗽较为明显，影响睡眠。无喘息及呼吸困难，无发绀。曾就诊于当地社区诊所，诊断为“急性上呼吸道感染”，予以“布洛芬混悬液”退热及“头孢克肟颗粒、小儿氨酚黄那敏颗粒”口服治疗3天。

服药期间，体温可暂时下降至正常，但间隔4-6小时后再次复升，咳嗽症状未见明显缓解。近2天来，患儿体温持续升高，热峰未降，且咳嗽明显加剧，出现呼吸急促，静息状态下呼吸频率明显增快，伴有精神萎靡，胃纳差，进食量减少至平时的1/3，偶有恶心，非喷射性呕吐胃内容物2次（为所进食物，不含咖啡样物及胆汁）。病程中，患儿无皮疹，无关节肿痛，无腹泻及脓血便，无耳痛及流脓涕。为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。

门诊查体：T39.5℃，P130次/