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儿童视力疲劳、用眼健康自评量表

适用年龄：6-18岁儿童青少年

填写说明：请儿童根据过去2周的真实情况独立作答，低龄儿童可由家长辅助询问后填写；所有题目均为单选题，请在符合自身情况的选项对应□内打√，最终得分对应不同的视疲劳风险等级与用眼健康程度，完成后可根据指引进行干预调整。

第一部分基础信息采集（仅用于风险分层参考）

1.年龄：□6岁及以下□7-10岁□11-14岁□15-18岁

2.性别：□男□女

3.已确诊屈光状态：□无屈光异常□低度近视（≤300度）□中度近视（300-600度）□高度近视（600度）□远视□散光□弱视□其他（请注明：）

4.近半年视力检查频次：□0次□1次□2次□3次及以上

5.是否有近视家族史（父母任意一方近视≥600度）：□是□否

第二部分视疲劳主观症状自评（总分40分）

计分规则：选A得0分，选B得1分，选C得2分，选D得3分

1.看书、写作业或看电子屏幕后，是否出现眼睛酸胀的情况？

A.完全没有B.每周1-2次C.每周3-4次D.几乎每天都有

2.近距离用眼后是否会感到眼干、眼痒，需要频繁眨眼或揉眼？

A.完全没有B.每周1-2次C.每周3-4次D.几乎每天都有

3.用眼一段时间后是否出现视物模糊，需要眯眼、眨眼才能看清？

A.完全没有B.休息1分钟内可缓解C.