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隧道有限空间作业票

项目名称

隧道名称

左/右线

作业地点

桩号：__________作业区域：□掌子面□初期支护□二次衬砌□防排水□辅助作业

作业内容

作业人数

计划作业时间

____年__月__日:至:（有效期≤8h）

风险评估结果

□缺氧□CO中毒□H?S中毒□瓦斯积聚□坍塌□涌水□触电□其他：__________风险等级：□一般□较大□重大

防控措施

作业负责人

专职监护人

气体检测员

应急救援员

通风与气体检测记录

检测阶段

通风时长

风速（m/s）

氧气O?(%)

CO(mg/m3)

H?S(mg/m3)

可燃气体(LEL)

粉尘浓度(mg/m3)

检测人

检测时间

作业前

作业中1

作业中2

作业结束

检测结论

□合格，准许作业□不合格，禁止作业

审批与签字

作业班组申请

签字：__________日期：__________

技术负责人审核

签字：__________日期：__________

安全负责人审批

签字：__________日期：__________

监理工程师核验

签字：__________日期：__________

作业完工注销

完工时间：__________签字：__________

备注

超时、工况变更需重新审批；严禁无票作业