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住院患者防跌倒告知书完整归档质控标准

一、总则与质控目标

为保障住院患者安全，降低跌倒风险及其所致伤害，规范医疗护理行为，确保护理人员在患者住院期间能够充分履行告知义务，保障患方的知情同意权，特制定本标准。本标准旨在通过对住院患者防跌倒告知书进行全流程、多维度的质量控制，确保告知书的法律效力、内容完整性、签署规范性及归档及时性。质控目标包括确保跌倒风险评估与告知的符合率达到100%，高风险患者防跌措施告知及落实记录完整率不低于98%，告知书归档合格率达到100%，从而有效规避医疗纠纷，提升护理质量管理水平。

本标准适用于全院所有临床科室，涵盖成人、儿童、老年及精神科等不同病区，所有在岗医护人员、质控管理人员及病案管理人员均需严格遵循。质控工作应坚持预防为主、全程控制、持续改进的原则，将防跌倒告知书的质控融入日常护理工作中，确保护理文书书写具有客观性、真实性、准确性、及时性和完整性。

二、防跌倒告知书文书规范与核心要素

防跌倒告知书作为具有法律效力的医疗文书，其内容设计必须严谨、科学且具有可操作性。质控的首要环节是对告知书本身的文本内容进行严格审核，确保其包含所有核心要素。

（一）基础信息栏规范

告知书首页必须设置清晰的基础信息栏，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、入院日期、诊断及跌倒风险评估分级。质控重点在于核实基础信息与电子病历系统（EMR）是否完全一致，严禁出现手工涂改基