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学校欺凌事件登记表(范文)

填报单位：XX市XX区实验初级中学填报日期：2024年5月16日事件编号：32010601420240012填报人：张默（学校欺凌防控工作领导小组专职干事）联系电话：138XXXX7249审核人：刘建国（学校副校长、欺凌防控工作领导小组组长）审核日期：2024年5月25日

一、事件基本信息

填报项

填报内容

填报要求

事件发生时间

2024年5月15日15时12分至15时17分（大课间时段）

精确至分钟，明确事件所处的校园时段（上课/课间/午休/放学/活动课等），若为持续性欺凌需注明首次发生时间及累计频次

事件发生地点

教学楼北楼3层西侧男厕所内（靠近安全出口的隔间外区域，属监控盲区）

精确到具体建筑、楼层、房间及具体位置，属于监控盲区的需特别注明

欺凌类型

肢体欺凌、言语欺凌、财物损毁

可多选，选项包括肢体欺凌（殴打、推搡、拉扯、体罚等）、言语欺凌（辱骂、嘲讽、威胁、起侮辱性绰号等）、社交欺凌（孤立、排挤、散布谣言等）、网络欺凌（在网络上发布侮辱性内容、泄露隐私等）、性欺凌（性挑逗、性侮辱、不当肢体接触等）、财物欺凌（敲诈勒索、损毁财物、抢夺物品等）

事件发现渠道

受害方家长向班主任反馈

选项包括受害者自行举报、同班同学举报、目击者举报、教职工巡查发现、家长反馈、监控排查发现、其他学校转办等

首接人员

陈丽（初二（3）班班主任）

填写首接人