签手术委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

性别：（男/女）

年龄：（岁）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（电话号码）

受托人：（姓名）

性别：（男/女）

年龄：（岁）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（电话号码）

鉴于委托人因（疾病名称）需进行手术治疗，为确保手术顺利进行，现将委托人手术事宜如下委托给受托人：

一、手术基本信息

1.手术名称：（手术名称）

2.手术医院：（医院名称）

3.手术时间：（手术日期及具体时间）

4.手术医生：（主刀医生姓名）

二、手术费用及支付方式

1.手术费用预计：（手术费用估算）

2.手术费用支付方式：（现金、信用卡、银行转账等）

三、手术前准备

1.委托人需在手术前按照医院要求进行各项检查，确保手术安全。

2.委托人需在手术前与受托人沟通，了解手术风险及注意事项。

3.委托人需在手术前签署《知情同意书》。

四、手术期间及术后事项

1.受托人需在手术期间全程陪同，确保委托人安全。

2.受托人需密切关注委托人术后恢复情况，如有异常，及时与医院沟通。

3.受托人需协助委托人办理出院手续，确保委托人顺利出院。

五、其他事项

1.本委托书自双方签字之日起生效，有效期为（月/年）。

2.如委托人因特殊情况无法亲自参与手术，可另行委托他人。

3.本委托书一式两份，委托人、受托人各执一份。

委托人：（签字）

受托人：（签字）

日期：（年月