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肝功能损伤评估表.docx

肝功能损伤评估表.docx

    肝功能损伤评估表

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    项目

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    填写说明

    个人基础信息

    姓名：性别：□男□女年龄：岁体重：kg身高：cmBMI：kg/

    BMI计算公式：体重(kg)/身高(m)2，正常范围18.5-23.9kg/m2

    既往史

    □无□病毒性肝炎（□甲肝□乙肝□丙肝□丁肝□戊肝感染时间：年抗病毒治疗史：□是□否用药方案：）□非酒精性脂肪性肝病□酒精性肝病□自身免疫性肝病（□自身免疫性肝炎□原发性胆汁性胆管炎□原发性硬化性胆管炎）□药物性肝损伤史□遗传代谢性肝病（□Wilson病□血色病□α1-抗胰蛋白酶缺乏症）□肝硬化□肝脏肿瘤□胆道系统疾

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