肝脓肿病历模版.docx

肝脓肿病历模版

【入院记录】

姓名：XXX性别：男年龄：52岁民族：汉族婚姻状况：已婚

职业：个体工商户出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号

入院时间：202X-XX-XX14:30记录时间：202X-XX-XX15:30

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

发热伴右上腹胀痛5天，加重伴寒战1天。

二、现病史

患者5天前无明显诱因出现发热，最高体温达39.5℃，伴寒战，同时出现右上腹持续性胀痛，疼痛向右肩背部放射，活动后加重，休息后无明显缓解。伴恶心、呕吐胃内容物2次，非喷射性，量约200ml/次，无呕血、黑便，无黄疸、陶土样便，无咳嗽、咳痰、胸痛