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独居老人居家安全健康排查问卷

本问卷旨在全面评估独居老年人的生活环境安全状况、身体健康水平、心理健康状态及社会支持能力，通过系统性排查及时发现潜在风险点，为制定个性化的照护方案、适老化改造建议及紧急救助预案提供详实的数据支撑。问卷内容涵盖基础信息、生理健康、用药管理、日常起居能力、居家环境安全隐患、心理认知状态、防诈骗意识及应急响应机制等多个维度，确保排查工作的深度与广度，切实保障独居老人的生命安全与生活质量。

一、基础信息与生活方式评估

本部分主要用于建立老人的基础档案，并评估其日常行为习惯对安全的影响。独居老人的生活习惯直接决定了意外发生的概率，如作息规律性、饮食习惯等均为关键指标。

1.基本人口学特征

姓名：____________________

性别：□男□女

年龄：_______周岁

联系电话：____________________

居住地址：____________________________________

独居时长：□1年以下□1-5年□5-10年□10年以上

子女/监护人联系方式：____________________（关系：___________）

2.经济状况与医疗保障

主要经济来源：□退休金□子女供养□社会救助□其他

医疗保险类型：□城镇职工医保□城乡居民医保□商业保险□无

经济自理能力评估：

□完