皮瓣转移术知情同意书.docx

皮瓣转移术知情同意书

一、患者基本信息与病情诊断

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号/门诊号：__________

科室：__________床号：__________联系电话：__________

当前明确诊断：

1.创面/病变相关诊断：____________________________________________________________________（如：车祸致右小腿胫前皮肤软组织缺损伴胫骨外露；左乳癌切除术后胸壁缺损；骶尾部压力性溃疡伴骶骨外露；左手瘢痕挛缩畸形伴腕关节活动受限；右足糖尿病性慢性溃疡等）

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