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护理疑难病例讨论记录

讨论时间：2023年11月15日14:30-17:00

地点：重症医学科（ICU）第一示教室

主持人：张某某（科护士长/副主任护师）

记录人：李某某（主管护师）

参加人员：ICU全体护理人员、呼吸科专科护士、伤口造口专科护士、营养支持小组护士、药剂科临床药师、护理研究生实习生

汇报人：王某某（责任护士/主管护师）

一、病例汇报

1.患者基本信息

患者张某，男性，78岁，因“反复咳嗽咳痰20余年，加重伴意识障碍3天”于2023年11月10日10:00由急诊平车入院。入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）伴Ⅱ型呼吸衰竭；2.肺部感染；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死心功能IV级（NYHA分级）；4.2型糖尿病糖尿病足（Wagner4级）；5.低蛋白血症；6.电解质紊乱。

2.现病史

患者20余年前开始出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，冬春季节多发，近5年出现活动后气促，日常活动受限。3天前受凉后上述症状加重，咳黄脓性痰，不易咳出，伴发热，体温最高达38.9℃。家属发现患者神志淡漠，反应迟钝，遂急送至我院急诊。急诊查血气分析（面罩吸氧5L/min）：pH7.25，PCO285mmHg，PO255mmHg，HCO332mmol/L，BE2mmol/L。急诊行气管插管接呼吸机辅助呼吸后转入ICU。

3.既往史及过敏史

既往有“冠