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精神药品使用知情同意书模板

【医疗机构信息】

名称：___________________________执业许可证号：___________________________

精神药品购用印鉴卡编号：___________________________开具医师处方资格证号：___________________________

科室：___________________________联系电话：___________________________

【患者基本信息】

姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________________________

病历号：___________________________临床诊断：___________________________

过敏史（含药物、食物过敏）：___________________________

既往精神药品使用史：□无□有（请注明药品名称、疗程、不良反应：___________________________）

基础疾病史：□无□有（请注明：___________________________）

联系人姓名：___________与患者关系：___________联系电话：_______________________