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精索静脉曲张手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________床号：____

联系电话：__________住址：________________________________________

诊断：□原发性左侧精索静脉曲张□原发性右侧精索静脉曲张□原发性双侧精索静脉曲张□继发性精索静脉曲张

曲张程度：□亚临床型□I度□II度□III度

合并症：□男性不育□睾丸坠胀/疼痛不适□睾丸发育迟缓（青少年）□睾酮水平降低□其他：____________________

拟施行手术名称：□显微镜下精索静脉结扎术（腹股沟路径）□显微镜下精索静脉结扎术（腹股沟下路径）□腹腔镜下精索静脉高位结扎术（双侧/单侧）□经腹股沟开放精索静脉结扎术□经腹膜后精索静脉高位结扎术（Palomo术）□精索静脉介入栓塞术

拟施麻醉方式：□局部浸润麻醉□蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）□腰硬联合麻醉□全身麻醉

一、疾病背景与手术指征说明

1.疾病概述：精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，是男性常见的泌尿生殖系统疾病，普通人群患病率为10%~15%，其中20~30岁青壮年男性患病率达15%~20%；原发性不育男性中该病患病率为30%~40%，继发性不育（