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手术前病情情况说明范文

一、患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[具体年龄]

*住院号/门诊号：[如已产生]

*联系方式：[患者或家属联系电话]

*主要诊断：[例如：胆囊结石伴慢性胆囊炎]

二、主诉

患者因“[主要症状，例如：右上腹反复疼痛][时间，例如：半年]，加重[时间，例如：1周]”入院/就诊，要求手术治疗。

三、现病史

患者缘于[时间，例如：半年前]无明显诱因/或因[诱因，例如：进食油腻食物后]出现[主要症状，例如：右上腹隐痛不适]，呈[疼痛性质，例如：持续性胀痛，阵发性加剧]，可放射至[放射部位，例如：右肩背部]，伴/不伴[伴随症状，例如：恶心、呕吐、发热、黄疸等]。当时未予特殊重视/或曾于当地医院就诊，行[检查项目，例如：腹部B超]提示“[检查结果，例如：胆囊结石]”，予[治疗措施，例如：抗炎、解痉药物]治疗后，症状可缓解/但反复发作。

近[加重时间，例如：1周]来，上述症状发作频繁，程度较前加重，影响[日常生活，例如：进食、睡眠]。为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“[门诊诊断，例如：胆囊结石伴慢性胆囊炎]”收入院/拟行手术治疗。患者自发病以来，精神状态[可/差]，食欲[可/差]，睡眠[可/差]，大小便[正常/异常描述]，体重[无明显变化/减轻/增加约多少]。

四、既往史

*平素健康状况：[良好/