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2026跌倒坠床隐患销号不彻底重复发生案例

一、案例背景与详细经过描述

本案例复盘发生于2026年第二季度某三级甲等医院神经内科的一起典型跌倒/坠床不良事件。该事件的核心特征在于：在首次发生跌倒隐患后，科室虽然完成了形式上的“隐患销号”流程，但并未从根本上消除导致跌倒的系统性因素，导致患者在短短28天内再次发生同类性质的坠床事件，造成了更为严重的机体损伤，引发严重的医疗纠纷与内部管理追责。

1.患者基本信息与入院情况

患者张某，男性，78岁，因“急性脑梗死伴左侧肢体偏瘫”于2026年3月12日入院。患者既往有高血压病史15年，2型糖尿病史10年，入院时意识清楚，但存在混合性失语，认知功能评分