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医院移植患者长期随访管理规范（2025版）

第一章总则

第一条为规范医院移植患者术后长期随访管理流程，提升移植器官长期存活率及患者生存质量，降低术后并发症风险，依据国家相关医疗卫生法律法规及器官移植技术临床应用管理规范，结合本院2025年医疗质量管理发展规划及移植学科特色，制定本管理规范。

第二条本规范适用于在本院接受实体器官移植（包括肾脏、肝脏、心脏、肺脏、胰腺及小肠等）手术的所有出院患者。长期随访管理的核心目标在于建立全生命周期的健康监测体系，实现从“手术成功”向“长期健康”的战略转移。

第三条随访管理工作应坚持“以患者为中心、循证医学为指导、多学科协作（MDT）为基础、数据驱动为支撑”的原则。通过标准化的诊疗路径、个体化的免疫抑制方案、精细化的并发症监测以及全方位的患者教育，确保医疗服务的连续性与安全性。

第四条医院设立移植随访管理中心，作为独立的一级业务单元，统筹协调移植外科、移植内科、影像科、检验科、病理科、临床药学、营养科及心理科等资源，构建一体化的随访服务网络。

第二章组织架构与岗位职责

第五条移植随访管理中心架构设置。中心实行主任负责制，下设医疗管理组、护理随访组、数据管理组、质量控制组及患者服务组。各组职能明确，协同作业，确保随访工作闭环管理。

第六条移植随访中心主任职责。负责制定随访年度计划、修订随访操作规程、协调跨科室合作、审核疑难病例处置方案