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门急诊病历质控检查评分标准

一、总则

为保障医疗质量与医疗安全，规范门急诊医疗行为，提高门急诊病历书写的规范性、完整性与准确性，特制定本评分标准。本标准适用于各级各类医疗机构门急诊病历的质量控制检查工作。病历质控检查结果将作为评价临床医师医疗工作质量的重要依据之一。

二、评分项目及标准（总分100分）

（一）病历首页信息（10分）

1.患者基本信息完整准确（5分）：包括姓名、性别、年龄、联系方式、过敏史等关键信息。如有缺失或明显错误，每项扣1分，扣完为止。

2.就诊信息规范（5分）：就诊日期、时间（精确到分钟）、科别、接诊医师签名清晰可辨。信息不全或不规范，每项扣1分，扣完为止。

（二）主诉（10分）

1.精炼准确（5分）：能高度概括患者就诊的主要症状/体征及持续时间，一般不超过20字。表述冗长、含糊或不能反映主要问题，酌情扣1-3分。

2.与现病史一致（5分）：主诉内容应与现病史中描述的主要症状/体征相呼应。存在明显矛盾或脱节，扣2-5分。

（三）现病史（20分）

1.内容完整（10分）：详细记录起病情况（时间、诱因）、主要症状特点（部位、性质、程度、发生发展演变过程）、伴随症状、诊治经过（包括在外院检查、用药情况，重点记录与本次疾病相关的重要检查结果及治疗反应）、一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便等）。遗漏重要内容，每项扣2分，扣完为止。

2.逻辑清晰