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2026精神科床栏破损患者坠床不良事件复盘报告

一、事件背景与详细经过

2026年3月14日凌晨02:15，某精神科封闭式管理病区发生一起患者坠床不良事件。事件涉及患者张某（化名），男，45岁，因“双相情感障碍-躁狂发作”入院，目前处于病情急性期，伴有兴奋、躁动及睡眠障碍。事发时，患者位于3床，该床位配备的三摇病床右侧护栏存在机械结构隐患。事发前夜，护理人员在01:30进行巡视时，患者卧床休息，生命体征平稳。02:15，患者受精神症状支配，出现被害妄想及幻听，情绪突然激动，试图攀越床栏下床“逃离”。在攀爬过程中，由于右侧床栏下端固定卡扣因长期使用导致金属疲劳断裂，床栏未能承受患者体重而发生向外侧翻倒，导致患者失去重心，随床栏一同坠落在地。

事发后，夜班值班护士闻声立即赶赴现场，发现患者卧于地板上，右侧床栏脱落一旁。护士第一时间启动坠床应急预案，评估患者意识、瞳孔及肢体活动情况，同时呼叫值班医生。经初步查体，患者神志清楚，主诉右侧髋部疼痛，头部右侧可见一约3cm×2cm的头皮血肿，无活动性出血。医生立即开具医嘱进行急查头颅CT及骨盆X光片，并给予局部冷敷、心电监护、吸氧等处理。检查结果显示：右侧耻骨下肢轻微骨折，头皮血肿，无颅内出血。随后，科室协同骨科会诊，建议保守治疗，卧床休息，并加强镇痛与抗精神病药物治疗。此次事件虽未造成患者生命危险，但导致了患者身体损伤、住院时间延长及家属不满