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甲方（服务提供方）：[机构全称]

统一社会信用代码/营业执照号：[机构代码]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[机构注册或主要经营地址]

联系人：[姓名]

联系电话：[电话号码]

电子邮箱：[邮箱地址]

乙方（服务接受方）：[学员姓名]

身份证号码：[学员身份证号码]

（若乙方为未成年人学员，则需填写：监护人姓名：[监护人姓名]，与学员关系：[父子/母女等]，身份证号码：[监护人身份证号码]，地址：[监护人地址]，联系电话：[监护人电话号码]，电子邮箱：[监护人邮箱地址]）

根据甲乙双方协商一致，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方参与甲方提供的教育培训服务事