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儿科住院病历模板

一、一般项目

姓名：[患儿姓名]性别：[男/女]年龄：[1岁6个月]民族：[汉]

出生地：[省/市/区]现住址：[详细住址]入院时间：[202X年X月X日X时X分]

记录时间：[202X年X月X日X时X分]病史陈述者：[患儿母亲/父亲]可靠程度：[可靠]

供史者与患儿关系：[母子/父子]电话：[联系电话]

二、主诉

发热伴咳嗽4天，加重伴气喘1天。

三、现病史

患儿于入院前4天（即202X年X月X日）无明显诱因出现发热，体温最高可达39.2℃（耳温），呈不规则热型，无寒战及抽搐。同时伴咳嗽，初为单声干咳，逐渐加重为阵发性连声咳，有痰不易咳出，无明显犬吠样咳嗽及鸡鸣样回声。无呕吐、腹泻，无皮疹，无关节肿痛。家属曾于院外自行予“布洛芬混悬液”口服及“小儿氨酚黄那敏颗粒”治疗（具体剂量不详），体温可暂时下降，但易反复，咳嗽症状未见明显缓解。

入院前1天（即202X年X月X日），患儿咳嗽症状明显加重，并出现气喘，表现为呼吸急促，活动后及哭闹时加剧，伴有鼻翼扇动及轻度三凹征。患儿精神状态较前变差，食欲不振，近24小时进食量明显减少，仅有少量流质饮食。睡眠欠安，易惊醒。小便量较平日略减少，大便性状正常，无脓血便。为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊查血常规提示：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%