脊髓压迫症病历模版.docx

脊髓压迫症病历模版

入院记录

姓名：XXX性别：男年龄：62岁民族：汉族婚姻状况：已婚

出生地：XX省XX市职业：退休工人入院时间：202X-XX-XX09:30

记录时间：202X-XX-XX11:00病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠

主诉：双下肢麻木无力伴行走困难1个月，加重伴二便障碍3天。

现病史：患者于1个月前无明显诱因出现腰背部酸胀疼痛，以T8-T10椎体区域为主，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后略缓解，未予重视。10天后出现双足趾麻木，逐渐向上蔓延至双小腿，伴双下肢无力，行走时需借助拐杖，行走不稳，呈“剪刀步”样改变，偶有踩棉花感。曾于当地社区医院就诊，