急性胆囊炎（结石性）病历模版.docx

急性胆囊炎（结石性）病历模版

入院记录

主诉：右上腹疼痛伴恶心呕吐12小时

现病史

入院前12小时，患者进食油煎鸡蛋后突发右上腹持续性胀痛，疼痛程度VAS评分6分（0-10分），向右肩胛下角放射，伴恶心，呕吐胃内容物2次，量约300ml，为未消化食物残渣及胃液，呕吐后疼痛无明显缓解。无呕血、黑便，无畏寒、高热，无皮肤巩膜黄染，无腹胀腹泻。发病后自行服用“胃苏颗粒”1袋，症状无改善，遂至我院急诊就诊，行腹部超声示“胆囊增大，壁增厚，胆囊内多发结石”，血常规示“白细胞及中性粒细胞升高”，急诊以“急性结石性胆囊炎”收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，未进食，小便正常，未解大便，体重无明显变化。

既往