脊髓空洞症（神经内科）病历模版.docx

脊髓空洞症（神经内科）病历模版

张三，男，42岁，个体商户，籍贯：XX省XX市，现住址：XX省XX市XX区XX路XX号，联系电话：13XXXXXXXXX，入院日期：2023年1月15日10:00，记录日期：2023年1月15日11:30，病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠。

现病史

患者2019年10月无明显诱因出现左手尺侧半及无名指、小指麻木，呈持续性，受凉后加重，保暖后略缓解，未予重视及系统诊治，症状呈缓慢进行性加重。2020年5月患者发现左手小鱼际肌、骨间肌逐渐萎缩，伴持物不稳，表现为持笔写字时字迹歪斜、持筷子夹菜时动作笨拙，偶有餐具掉落，遂至当地社区医院就诊，行肌电图检查提示“左侧尺