诊所退费免责协议书.docxVIP

一、当事人信息

乙方系接受甲方提供的医疗服务的患者或其授权代理人，具备完全民事行为能力或依法获得授权。乙方住所地位于________，联系方式为________。乙方在享受甲方医疗服务并涉及退费事宜时，应主动向甲方提供真实有效的身份信息及医疗服务相关凭证，并配合甲方完成退费审核流程。

二、协议事由

鉴于甲方依法开展医疗服务，并可能根据医疗服务合同约定或法律法规规定向患者退还部分医疗费用；乙方作为医疗服务接受方，可能因特定情形要求甲方退还已支付的医疗费用。为明确双方在退费过程中的权利义务，防范潜在争议，保障双方合法权益，甲乙双方经友好协商，就诊所退费相关事宜达成本协议。

三、协议条款

就该事项，